Sepsis Neonatorum

sepsis neonatorum

2.1  Definisi Sepsis Neonatorum

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis dapat berlangsung cepat sehingga sering kali tidak terpantau tanpa pengobatan yang memadai sehingga neonatus dapat meninggal dalam waktu 24 sampai 48 hari. (Surasmi, 2003)

Sepsis neonatal adalah merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir. (DEPKES 2007)

Sepsis neonatorum adalah infeksi yang terjadi pada bayi dalam 28 hari pertama setelah kelahiran. (Mochtar, 2005).

Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup.

Sepsis neonatorum, sepsis neonatus dan septikemia neonatus merupakan istilah yang telah digunakan untuk menggambarkan respons sistemik terhadap infeksi pada bayi baru lahir.

Sepsis neonatorum adalah suatu bentuk penyakit yang digambarkan dengan adanya infeksi bakteri secara sistemik pada bulan pertama kehidupan yang ditandai hasil kultur darah yang positif. Definisi lainnya adalah sindroma klinis yang ditandai gejala sitemik dan disertai bakteriemia yang terjadi dalam bulan pertama kehidupan.

Insidensi sepsis neonatorum beragam, dari 1-4/1000 kelahiran hidup di negara maju dengan fluktuasi yang besar sepanjang waktu dan tempat geografis. Keragaman insiden dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya dapat dihubungkan dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi lingkungan di ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu ( obstetrik ) atau tanda- tanda koriamnionitis, seperti ketuban pecah lama ( > 18 jam ), demam intrapartum ibu (> 37,5°C ), leukositosis ibu (>18000/mm3), pelunakan uterus dan takikardi janin (>180 kali/menit). Faktor resiko host meliputi jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital, galaktosemia ( Escherichia coli) pemberian preparat besi intramuskuler ( E.coli), anomali kongenital (saluran kencing, asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), omfalitis dan kembar (terutama kembar kedua dari janin yang terinfeksi). Prematuritas merupakan faktor resiko baik pada sepsis awal maupun lanjut.

2.2  Etiologi

1.      Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis.

2.      Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia. Penyebab paling sering dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B (dengan angka kesakitan sekitar 50 – 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis.

3.      Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan.

4.      Kelahiran kurang, BBLR, cacat bawaan

Faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok, yaitu :

1.      Faktor Maternal

a.       Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih.

b.      Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun).

c.       Kurangnya perawatan prenatal.

d.      Ketuban pecah dini (KDP)

e.       Prosedut selama persalinan

2.      Faktor neonatatal

a.       Prematurius (berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.

b.      Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.

c.       Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan.

3.      Faktor diluar ibu dan neonatal

a.       Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.

b.      Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat ganda.

c.       Kadang-kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering akibat kontak tangan.

d.      Pada bayi yang minum ASI, spesiesLactbacillus danE.colli ditemukan dalam tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh e. colli

4.      Faktor predisposisi

Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya sepsis. Faktor tersebut adalah :

a.       Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan

b.      Perawatan antenatal yang tidak memadai

c.       Ibu menderita eklampsia, diabetes mellitus

d.      Pertolongan persalina yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan.

e.       Kelahiran kurang bulan, BBLR, dan cacat bawaan.

f.       Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada neonatus.

g.      Tidak menerapakan rawat gabung

h.      Sarana perawatan yang tidak baik, bangsal yang penuh sesak

i.        Ketuban pecah dini

Etiologi terjadinya sepsis pada neonatus adalah dari bakteri.virus, jamur dan protozoa ( jarang ). Penyebab yang paling sering dari sepsis awitan awal adalah Streptokokus grup B dan bakteri enterik yang didapat dari saluran kelamin ibu. Sepsis awitan lanjut dapat disebabkan oleh SGB, virus herpes simplek (HSV), enterovirus dan E.coli. Pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah, Candida dan Stafilokokus koagulase-negatif (CONS), merupakan patogen yang paling umum pada sepsis awitan lanjut.

Jika dikelompokan maka didapat:

1. Bakteri gram positif
1. Streptokokus grup B → penyebab paling sering.
2. SStafilokokus koagulase negatif → merupakan penyebab utama bakterimia nosokomial.
3. Streptokokus bukan grup B.
2. Bakteri gram negatif
1. Escherichia coli Kl penyebab nomor 2 terbanyak.
2. H. influenzae.
3. Listeria monositogenes.
4. Pseudomonas
5. Klebsiella.
6. Enterobakter.
7. Salmonella.
8. Bakteria anaerob.
9. Gardenerella vaginalis.

Walaupun jarang terjadi,terhisapnya cairan amnion yang terinfeksi dapat menyebabkan pneumonia dan sepsis dalam rahim, ditandai dengan distres janin atau asfiksia neonatus. Pemaparan terhadap patogen saat persalinan dan dalam ruang perawatan atau di masyarakat merupakan mekanisme infeksi setelah lahir.

2.3  Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak spesifik.Tanda dan gejala sepsis neonatorum yaitu: Tanda dan gejala umum meliputi hipertermia atau hipotermi bahkan normal, aktivitas lemah atau tidak ada tampak sakit, berat badan menurun tiba-tiba; Tanda dan gejala pada saluran pernafasan meliputi dispnea, takipnea, apnea, tampak tarikan otot pernafasan,merintih, mengorok, dan pernafasan cuping hidung; Tanda dan gejala pada system kardiovaskuler meliputi hipotensi, kulit lembab, pucat dan sianosis; Tanda dan gejala pada saluran pencernaan mencakup distensi abdomen, malas atau tidak mau minum, diare; Tanda dan gejala pada sistem saraf pusat meliputi refleks moro abnormal, iritabilitas, kejang, hiporefleksia, fontanel anterior menonjol, pernafasan tidak teratur; Tanda dan gejala hematology mencakup tampak pucat, ikterus, patikie, purpura, perdarahan, splenomegali.

2.4  Patofisiologi

Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara yaitu:

a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir

Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Penyebab infeksi adalah virus yang dapat menembus plasenta antara lain:virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, influenza, parotitis. Bakteri yang melalui jalur ini antara lain: malaria, sipilis, dan toksoplasma.

b. Pada masa intranatal atau saat persalinan

Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi. Cara lain yaitu pada saat persalinan, kemudian menyebabkan infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre, saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman ( misalnya: herpes genetalia, candida albicans, gonorrhea).

c. Infeksi pascanatal atau sesudah melahirkan

Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi sesudah kelahiran, terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim (misalnya melalui alat-alat penghisap lendir, selang endotrakea, infus, selang nasogastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi, dapat menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial. Infeksi juga dapat melalui luka umbilikus. (Surasmi, 2003)

2.5  Klasifikasi

Berdasarkan umur dan onset / waktu timbulnya gejala-gejala, sepsis neonatorum dibagi menjadi dua:

1.      Early onset sepsis neonatal / sepsis awitan awal dengan ciri-ciri:

a.       Umur saat onset → mulai lahir sampai 7 hari.

b.      Penyebab → organisme dari saluran genital ibu.

c.       Organisme → grup B Streptococcus, Escherichia coli, Listeria non-typik, Haemophilus influezae dan enterococcus.

d.      Klinis → melibatkan multisistem organ (resiko tinggi terjadi pneumoni)

e.       Mortalitas → mortalitas tinggi (15-45%).

2.      Late onset sepsis neonatal / sepsis awitan lanjut dengan ciri-ciri:

a.       Umur saat onset → 7 hari sampai 30 hari.

b.      Penyebab → selain dari saluran genital ibu atau peralatan.

c.       0rganisme → Staphylococcus coagulase-negatif, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Grup B Streptococcus, Escherichia coli, dan Listeria.

d.      Klinis → biasanya melibatkan organ lokal/fokal (resiko tinggi terjadi meningitis).

e.       Mortalitas → mortalitas rendah ( 10-20%).

1.      Sepsis dini –> terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.

2.      Sepsis lanjutan/nosokomial –> terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi.

2.6  Diagnosis

a.         Dari gejala-gejala klinis / manifestasi klinis

Sepsis neonatorum adalah infeksi yang masuk ke dalam tubuh secara langsung, yang dapat menimbulkan gejala klinis yang berat. Penyebab sepsis neonatorum adalah bakteri gram positif dan gram negatif, virus infeksi, dapat masuk secara hematogen, atau infeksi asenden. Waktu masuknya infeksi dapat berlangsung sebagai berikut.

1.      Sebelum in partu. Potensi infeksi neonatus dalam keadaan :

a.       Ketuban pecah dini akibat infeksi asenden.

b.      Akibat melakukan amniotomi.

c.       Infeksi ibu sebelum persalinan.

d.      Prematuritas akan lebih rentan terhadap infeksi

e.       Pertolongan persalinan yang tidak bersih situasinya.

2.      Pada saat in partu sebagai akibat bayi dengan berat badanlahir rendah/prematuritas atau akibat alat resusitasi yang tidak steril.

3.      Terdapat sumber infeksi (infeksi lokal).

4.      Stomatitis,perlukaam badan.

5.      Sumber infeksi kulit (furunkel).

Berdasarkan kejadiannya, infeksi sepsis neonatorum berlangsung dalam dua awitan berikut :

1.      Awitan dini :

a.       Gejala klinisnya tampak secara dini yaitu sekitar/sejak semula (rata-rata 48 jam pertama).

b.      Infeksi berkaitan dengan sumber pada ibunya saat proses persalinan.

c.       Kumannya: stafilokokus (E. Coli, H. Infuenzae, Klebsiella, Monilia).

2.      Awitan lanjut :

a.       Gejala klinisnya tampak setelah7 hari, saat penderita telah pulang.

b.      Sumber infeksinya: faktor lingkungan yang kotor dan infeksius, infeksi nosokomial di rumah sakit.

c.       Penyebab infeksinya : S. Aureus, stafilokokus grup beta, E. Coli monositogen.

d.      Komplikasi berat : komplikasi susunan saraf pusat.

Diagnosis sepsis nenoatorum sulit ditetapkan karena gejalanya tidak khas. Setiap perubahan keadaan fisik atau gambaran darah neonatus dianggap terjadi infeksi sepsis neonatorum. Diagnosis ditegakkan jika terdapat lebih dari satu kumpulan gejala berikut ini :

1. Gejala umum infeksi : tampak sakit, tidak man ruinum, suhu naik atau turun, sklerena/skerederna.
2. Gejala gastrointestinal : terdapat diare, muntah, hepatomegali, splenomegali, atau perut kembung.
3. Gejala paru : sianosis, apnea, atau takipnea.
4. Gejala kardiovaskular : terdapat takikardia, edema atau dehidrasi.
5. Gejala neurologic : letargi (tampak seperti mayat), peka rangsang atau kejang.
6. Gejala hematologis-laboratorium : ikterus, pendarahan bawah kulit, leukopenia, dan leukosit kurang dari 5.000/mm3.
7. Pemeriksaan tambahan untuk memperkuat sepsis neonatorum adalah : KED meningkat, trombositopenia, granulasi toksis vakuolisasi sel atau granulasi toksis, vakuolisasi nukleus polimorf.

Diagnosis pastinya ditegakkan bila dijumpai bakteri kuman dalam darah dan semua cairan yang dikeluarkan oleh tubuh.

b.        Pemeriksaan laboratorium pada bayi-bayi sepsis sebagai berikut:

·         Skrining sepsis yang rutin.

o   Hitung jenis darah lengkap.

o   Kultur darah.

o   Apusan bahan dari bagian yang mengalami infalamasi.

o   Apusan dari telinga dan tenggorokan (pada early -onset infeksi).

o   Urine secara mikroskopis dan kultur.

o   Rontgen thoraks.

o   C-reaktif protein.

·         Tes rutin tambahan,dari indikasi klinis yang didapatkan.

o   Lumbal pungsi,

o   Kultur dan gram dari aspirasi lambung.

o   Kultur dan gram dari apusan vagina yang lebih tinggi dari ibu.

o   Kultur dari endotrakeal tube atau aspirasi dari trakeal.

o   Kultur dari drainase dada.

o   Kultur dari kateter vaskular.

o   Kultur darah kwantitatif atau kultur darah multipel.

o   IgG konsentrasi serial untuk spesifik organisme.

o   IgM konsentrasi untuk organisme spesifik.

o   Buffy coat secara mikroskopik.

·         Tes tidak rutin atau tes baru

o   Lateks aglutinasi tes.

o   Serum interleukin dan TNFa.

o   Immunoelektroforesis.

o   Acridin orange leukosit cystopin test.

Komponen dari skrining sepsis adalah:

1.C-Reaktive Protein >10 mg/L.

Sensitivitas tes ini: 47-100.

Spesifik: 83-94.

2.Total Leucocyte Count (TLC) <5.000,>15.000.

Sensitivitas tes ini: 17-89.

Spesifik: 81-98.

3.Absolute Neutrophil Count (ANC) <>

Sensitivitas tes ini: 38-96.

Spesifik: 61-92.

4.Immature Total Ratio (ITR) >20

Sensitivitas tes ini: 90-100.

Spesifik: 50-78.

5.Micro-ESR (mESR) > umur dalam hari+ 3 mm.

Sensitivitas: 27-50.

Spesifik: 83-99.

2.7  Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sepsis neonatorum ada tiga tahap yaitu sebagai beikut :

1. Perawatan umum :
1. Tindakan aseptik dengan cuci kama.
2. Pertahankan suhu tubuh sekitar 36,5-37ºC.
3. Jalan napas harus bersih, artinya jangan sampai ada gangguan napas.
4. Cairan diberikan dengan infus.
5. Lakukan perawatan bayi dan tali pusat dengan baik.
2. Medikamentosa :
1. Beni antibiotik kombinasi.
2. Evaluasi hasilnya 3-5 hari, bila tidak berhasil, ganti antibiotik.
3. Uji sensitivitas kuman sehingga antibiotik diberikan dengan tepat.
4. Antibiotik diberikan perpanjangan selama 7 hari setelah perbaikan secara klinis.
3. Simtomatik : pengobatan simtomatik diberikan dan sesuai dengan gejala klinisnya (obat penurun panas, obat anti kejang). Transfusi darah sehingga Hb 11g%.

Pemantauan terhadap perawatan pasien adalah sebagai berikut :

1. Perhatikan keadaan umum, tanda-tanda vitalnya,
2. Perhatikan keseimbangan nutrisi dan cairan.
3. Evaluasi gambaran darahnya.
4. Persiapan alat darurat

Kriteria sembuh adalah keadaan umum membaik, gejala penyakit menghilang dan didukung pemeriksaan laboraturium.

2.8  Pencegahan

a.         Dari Ibu.

Grup B Streptococcus merupakan penyebab terberat sebagai patogen terbanyak pada akhir tahun 1960an dan biasanya sebagai penyebab dari early-onset sepsis. Sepuluh sampai 30 wanita hamil dengan kolonisasi Grup B Streptococcus dalam vagina atau daerah rektum.Dua pendekatan utama : prenatal skrining (semua wanita hamil di skrining untuk deteksi infeksi Grup B Streptococcus pada 35-37 minggu kehamilan dan dilakukan pengobatan untuk kulturnya yang positif) dan identifikasi dari wanita beresiko tinggi serta mengobati sebelum terjadinya persalinan.

b.         Dari Neonatus

Pemberian antibiotik profilaksis untuk bayi-bayi asimtomatis yang diduga beresiko tinggi terjadi sepsis oleh Grup B Streptococcus masih kontroversial. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian penisilin pada semua bayi atau bayi <2.000>

2.9  Pengobatan

Prinsip pengobatan sepsis neonatorum adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. Menurut Yu Victor Y.H dan Hans E. Monintja pemberian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi, murah, dan mudah diperoleh, tidak toksik, dapat menembus sawar darah otak atau dinding kapiler dalam otak yang memisahkan darah dari jaringan otak dan dapat diberi secara parenteral. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol, eritromisin atau sefalasporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi.

Dosis antibiotik untuk sepsis neonatorum : Ampisislin 200 mg/kgBB/hari, dibagi 3 atau 4 kali pemberian; Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 pemberian; Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian; Sefalasporin 100 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 kali pemberian;Eritromisin500 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis.(surasmi,2003)

2.10          Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah rutin (hb, leuko, trombosit, CT, BT, LED, SGOT, SGPT)
2. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab.
3.  Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat
4. Mendeteksi organisme.
5. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan
6. Neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi.
7. Laju rendah darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya perubahan
8. Inflamasi.